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In der ambulant-häuslichen Versorgung werden bei Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

 

den Versicherten, die zugleich Leistungen der Eingliederungshilfe beziehen, weiterhin die vollen ambu-

 

lanten Sachleistungen (dann abhängig vom Pflegegrad) zur Verfügung stehen.

 

In   der   stationären   Versorgung   ist   –   vorbehaltlich   der   grundsätzlichen   Fragen,  die   sich   im   Zusammen-

 

hang mit der Regelung des § 43a SGB XI stellen119 und auf deren Klärungsbedarf schon der Beirat 2009

 

hingewiesen   hatte120      –   zunächst   die   Höhe   der   gegenwärtigen     Pauschale   im   Rahmen   einer   Einführung

 

des   neuen   Pflegebedürftigkeitsbegriffs   zu   überprüfen,   wenn   sich   die   Leistungsbeträge   der   stationären

 

Sachleistung       ändern,   insbesondere      wenn     diese   zukünftig    ausdrücklich     aufwandsbezogen         vereinbart

 

werden. Denn mit der Pauschale des § 43a SGB XI, die 10% des nach § 75 Abs. 3 SGB XII vereinbarten

 

Heimentgelts, max. 256 EUR, umfasst und die häufig ausgeschöpft wird, wird der Pflegeaufwand in Ein-

 

richtungen der Behindertenhilfe in der Regel nicht hinreichend abgedeckt.121

 

Soweit der Gesetzgeber – auch aufgrund der Entwicklungen in der Eingliederungshilfe– darüber hinaus

 

gehende Änderungen bei der Gestaltung von Schnittstellen wünscht, z.B. um zu klären, welche Leistun-

 

gen der Hilfe zur Pflege und welche Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen zuzu-

 

ordnen sind, sieht der Expertenbeirat als zentrale Kriterien hierfür die Schaffung eines großen Maßes an

 

Rechtssicherheit, um nicht übermäßig viele Widerspruchs- und Gerichtsverfahren durchführen zu müs-

 

sen,    und   die  Sicherstellung     eines   geringen    verwaltungsökonomischer           Aufwands   für     Leistungsträger,

 

Leistungserbringer und Pflegebedürftige/behinderte Menschen an.

 

Das deutsche Sozialrecht kennt verschiedene gesetzgeberische Ansätze zur Gestaltung von Schnittstel-

 

len zur Abgrenzung von Sozialleistungssystemen. Die gesetzliche Ausgestaltung erfolgt in den beteilig-

 

ten Sozialleistungssystemen oft mit Hilfe unbestimmter Rechtsbegriffe, da eine definitorische Eindeu-

 

tigkeit wegen der Komplexität der zugrundeliegenden Sachverhalte häufig weder fachlich noch begriff-

 

lich   möglich   ist.   Welcher   Ansatz jeweils   sinnvoll   ist,   hängt   stark   vo n   der   konkreten   Ausgestaltung   der

 

jeweils abzugrenzenden Leistungen ab. Für die Pflegeversicherung hat der Expertenbeirat Empfehlungen

 

und Hinweise gegeben, wie insbesondere die Leistungsinhalte der Sachleistungen sich im Zuge der Ein-

 

führung   des   neuen   Pflegebedürftigkeitsbegriffs   verändern   sollen.   Ein   definitorischer   Abgrenzungsver-

 

such    zur   Eingliederungshilfe      wäre   jedoch    erst  nach    abschließender      Festlegung     der   Leistungsinhalte

 

durch den Gesetzgeber möglich.

 

119 Vgl. Rothgang & Sauer (2013), S. 60.

120 Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs (2009a), S. 77.

121 Vgl. Höfer/Pöld-Krämer in: Klie/Krahmer (2009), § 43a, Rn. 8.

 

 

Zur   Lösung   der   Schnittstellenfragen   zur   Eingliederungshilfe   werden   in   der   fachpolitischen   Diskussion

 

daher vorrangig die folgenden Optionen diskutiert:

 

     • Vorrang-/Nachrangregeln

 

     • Gesetzliche Zuordnungen

 

     • Pauschalierte Anrechnungen/finanzielle Transfers

 

     • Leistungsortbezogene Regelungen

 

     • Altersgrenzen

 

Im   Ergebnis   ist   der   Expertenbeirat   der   Auffassung,   dass   die   verschiedenen   Ansätze   (einschließlich   der

 

gegenwärtig verwendeten), die zur Bewältigung der Schnittstellen zwischen der Gesetzlichen Pflegever-

 

sicherung nach Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und der Eingliederungshilfe beste-

 

hen, abgewogen werden müssen. In der Kürze der Zeit der Beiratsarbeit konnte keinem Ansatz eindeutig

 

der Vorrang gegeben werden.

 

3.5.3.4.   Aktualisierung   der   Ergebnisse   zur   NBA-Einschätzung   von   Menschen   mit   Behinderungen   auf

 

der Basis der aktualisierten Bewertungssystematik

 

Ergänzend hat der Expertenbeirat das Bundesministerium für Gesundheit um die Aktualisierung der Da-

 

ten   zu   den   Auswirkungen   der   Einführung   des   neuen  Pflegebedürftigkeitsbegriffs   auf   die   Bezieher   von

 

Leistungen   der   Eingliederungshilfe   in   Einrichtungen   der   Behindertenhilfe   auf   Basis   der   neuen   Bewer-

 

tungssystematik gebeten. Die Datenaktualisierung durch Rothgang & Sauer (2013) wurde durchgeführt.

 

Die zentralen Ergebnisse der Datenaktualisierung sind:

 

     • Die Einführung des NBA führt – ceteris paribus – dazu, dass sich die Zahl der nach § 43a SGB XI

 

          Leistungsberechtigten um 60.000 Personen erhöhen würde. Die Anwendung der neuen Bewer-

 

         tungssystematik hatte dabei einen begrenzten Effekt.

 

     • Der finanzielle Mehraufwand hierfür läge bei rd. 200 Mio. EUR pro Jahr.

 

     • Werden anstelle der Leistungen nach § 43a SGB XI – abweichend von der gegenwärtigen Geset-

 

         zeslage – ambulante oder stationäre Sachleistungen unterstellt, ergäben sich erhebliche Mehr-

 

         ausgaben von 1,5 Mrd. EUR pro Jahr (ambulante Sachleistungen) bzw. 2 Mrd. EUR pro Jahr (sta-

 

 

Die Ergebnisse der Datenaktualisierung von Rothgang & Sauer (2013) stehen auf der Internetseite des

 

Bundesministeriums              für      Gesundheit         (www.bundesgesundheitsministerium.de/Beiratsbericht-

 

Pflegebeduerftigkeitsbegriff) zur Verfügung.

 

3.5.4. Schnittstellen zur Gesetzlichen Krankenversicherung

 

Bei   Einführung   des   neuen   Pflegebedürftigkeitsbegriffs   sind   auch   die   Schnittstellen   zur   Gesetzlichen

 

Krankenversicherung,   insbesondere   zur   häuslichen  Krankenpflege   nach   § 37   SGB   V   zu   betrachten.   In-

 

haltlich ist zwischen dem neuen Begriff der Pflegebedürftigkeit und dem Begriff der Krankheit (als einer

 

wesentlichen Leistungsvoraussetzung des SGB V) zu  unterscheiden: Pflegebedürftigkeit beschreibt den

 

Umgang   mit   den   Folgen   von   Krankheiten,   nicht   das Vorliegen   der   Diagnose   selbst.   Insbesondere   das

 

Modul 5 des NBA geht inhaltlich über § 37 SGB V hinaus, es unterstützt in diesem Kontext wichtige Ak-

 

tivitäten für die autonome Lebensführung.122.

 

Das Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung im Vergleich zu den Leistungen der Gesetzlichen Krankenver-

 

sicherung ist in § 13 SGB XI bzw. den einzelnen leistungsrechtlichen Normen geregelt. Die Schnittstel-

 

len   bestehen   derzeit   im   Wesentlichen   bei   Leistungen   der   häuslichen   Krankenpflege   bzw.   medizini-

 

schen   Behandlungspflege,   der   Hilfsmittelversorgung   und   der   medizinischen   Rehabilitation.   Bei                Ein-

 

führung      des   neuen     Pflegebedürftigkeitsbegriffs   können   zusätzliche          Schnittstellen   zur   Gesetzlichen

 

Krankenversicherung hinzukommen, wenn dadurch auch vorrangig psychisch erkrankte Personen An-

 

spruch   auf   Leistungen der   Pflegeversicherung im Vergleich   (z.B.   Betreuungsleistungen)   erhalten.   Im Übrigen   blei-

 

ben die   Schnittstellen unverändert,   so lange   in   Folge   des   Pflegebedürftigkeitsbegriffs   das   Leistungs-

 

recht nicht geändert wird.

 

Die Abgrenzung der Leistungen der Pflegeversicherung zur häuslichen Krankenpflege nach § 37 SGB V

 

erfolgt nach § 13 Abs. 2 SGB XI. Grundsätzlich bleiben nach § 13 Abs. 2 SGB XI die Leistungen der häus-

 

lichen   Krankenpflege   nach   §   37   SGB   XI   (Anspruch   auf   häusliche   Krankenpflege   zur   Vermeidung   von

 

Krankenhausbehandlung oder zur Sicherung der ärztlichen Behandlung) von den Leistungen der Pfle-

 

geversicherung unberührt und   sind   von   der   Krankenversicherung zu   finanzieren. Der Umgang mit den

 

sog. krankheitsspezifischen Pflegemaßnahmen im Sinne von § 15 Abs. 3 S. 3 SGB XI ändert sich dadurch

 

nicht.

 

In Ausnahmefällen kann die Leistung auch bei Versicherten in stationärer Versorgung in einer Pfle-

 

geeinrichtung   erbracht   werden,   die   einen   besonders   hohen   Bedarf   an   medizinischer   Behandlungs-

 

122 Vgl. Wingenfeld, Büscher & Gansweid (2011), S. 177.

 

pflege haben (§ 37 Abs. 2 S. 3 SGB V). Im Übrigen sind die Aufwendungen für medizinische Behand-

 

lungspflege im stationären Bereich Bestandteil   der   Leistungen der   Pflegeversicherung im Vergleich (§   43   Abs.   2

 

SGB XI). Die Finanzierungszuständigkeit der Pflegeversicherung für die medizinische Behandlungspfle-

 

ge wird durch die Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs nicht unmittelbar berührt.

 

Für die Abgrenzung der Pflegehilfsmittel von den Hilfsmitteln nach § 33 SGB V (Hörhilfen, Körperer-

 

satzstücken,   orthopädischen   und       anderen   Hilfsmitteln)   sieht   § 40   Abs.   1   Satz   1   SGB   XI   vor,   dass   die

 

Versorgung der Versicherten mit Pflegehilfsmitteln durch die Pflegekasse erfolgt, wenn sie zur Erleich-

 

terung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen und ihm eine

 

selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behin-

 

derung von der Krankenversicherung zu leisten sind. Stationäre Pflegeeinrichtungen haben Hilfsmittel

 

und Pflegehilfsmittel, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, vorzuhalten.

 

Das Verhältnis zwischen den Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und den Leistungen der Pfle-

 

geversicherung wird in den §§ 5 und 31 SGB XI geregelt. Danach sind die Leistungen der Rehabilitation

 

unabhängig   von   den   Leistungen   der   Pflegeversicherung   zu   erbringen.   Die   Pflegekassen   sollen   darauf

 

hinwirken, dass frühzeitig alle geeigneten Maßnahmen auch zur medizinischen Rehabilitation eingelei-

 

tet werden, um den Eintritt von Pflegebedürftigkeit zu vermeiden (§ 5 Abs. 1 SGB XI). Wenn eine sofor-

 

tige   Leistungserbringung   von   Rehabilitationsmaßnahmen   zur   Vermeidung,   Überwindung,   Minderung

 

oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit notwendig ist, hat die Pflegekasse die

 

Leistungen vorläufig selbst zu erbringen (§ 32 SGB   XI). Im   Rahmen der Pflegebegutachtung wird seit

 

dem Inkrafttreten des PNG zudem nicht nur eine gesonderte Rehabilitationsempfehlung mit dem Pfle-

 

gegutachten abgegeben, sondern dem Versicherten auch mit einer umfassenden und begründeten Stel-

 

lungnahme durch die Pflegekassen zugesandt. Darüber hinaus sind die besonderen Belange pflegender

 

Angehöriger gem. § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V bei der Entscheidung über die Rehabilitationsleistungen der

 

Krankenkassen zu berücksichtigen. Ergänzend dazu kann seit der Neuregelung durch das PNG Kurzzeit-

 

pflege   auch   in   den   Einrichtungen   der   medizinischen   Rehabilitation   in   Anspruch   genommen   werden,

 

wenn während der Rehabilitationsmaßnahme für eine Pflegeperson eine gleichzeitig Unterbringung und

 

Pflege des Pflegebedürftigen erforderlich ist (§ 42 Abs. 4 SGB XI). Weiterer Regelungsbedarf durch die

 

Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs besteht nicht.

 

3.5.5. Hinweise zu finanziellen Auswirkungen im Verhältnis zwischen den Sozialleistungssystemen

 

Auftrag des Ministers an den Expertenbeirats war  es, einen Vorschlag zum Zusammenwirken zwischen

 

den   unterschiedlichen   Sozialleistungsträgern   zu  erarbeiten,   der   „Verschiebebahnhöfe“   (Leistungsver-

 

 

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