LiveZilla Live Help

der bisherige Leistungsbezieher zum Stichtag per Gesetz kollektiv in einen neuen Pflegegrad eingestuft

 

werden. Aufgrund der unterschiedlichen leistungsrechtlichen Ausgangssituationen von Pflegebedürfti-

 

gen   ohne   EA   und   von   Personen   mit   EA,   bei   denen   eine   eingeschränkte   Alltagskompetenz   nach   §   45a

 

SGB XI festgestellt wurde, ist die Frage, welche formale Überleitungsregel angewendet werden soll, für

 

beide   Gruppen   getrennt zu   betrachten.   Zur   Ermittlung   der   formalen   Überleitungsregel   hat   der   Exper-

 

tenbeirat   die   nachstehenden   Tabelle   31,   in   der   die Auswirkungen   einer   Einstufung   mit   dem   NBA   auf

 

einzelne   Gruppen   von   Pflegebedürftigen   („Übergangswahrscheinlichkeiten“)  dargestellt   werden,   ver-

 

wendet.

 

Tabelle 31: Auswirkungen einer Einstufung mit dem NBA auf einzelne Gruppen von Pflegebedürftigen

(„Übergangswahrscheinlichkeiten“)130

 

                           Voraussichtliches Ergebnis der NBA-Einstufung gegenwärtiger

                           Leistungsempfänger in Pflegegrade (in %)

  Pflegestufe/                Kein           PG 1          PG 2         PG 3          PG 4           PG 5         Anteil an

                                                                                                                allen Pflege-

  Pflegegrad                                                                                                     bedürftigen

 

                                                                                                                    in %

 

  „PS 0“

                                49,8           33,8         15,7            0,6           0,0            0,0           21,9

 

  “PS 0” / EA+

                                  5,7          28,6         60,0            5,7           0,0            0,0            2,4

 

  „PS 0” / EA++

                                  0,0            0,0       100,0            0,0           0,0            0,0            0,6

 

  PS I

                                  1,2           23,5         56,5          18,2           0,7            0,0           29,3

 

  PS I / EA+

                                  0,0            1,4        29,1          66,7            2,8            0,0            9,5

 

  PS I / EA ++

                                  0,0            0,0        13,6          68,2          18,2             0,0            4,5

 

  PS II

                                  0,0            3,3        30,7          50,0          15,3             0,7           10,1

 

  PS II / EA +

                                  0,0            0,0          1,1         43,2          48,4             7,4            6,4

 

  PS II / EA ++

                                  0,0            0,0          0,9         27,4          61,9             9,7            7,6

 

  PS III

                                  0,0            0,0          9,5         23,8          38,1            28,6             1,4

 

  PS III / EA +

                                  0,0            0,0          0,0           0,0         46,9            53,1            2,2

 

  PS III / EA ++

                                  0,0            0,0          0,0           0,0         36,7            63,3            4,1

 

Pflegebedürftige ohne EA würden – dies zeigt die voranstehende Tabelle – bei einer Neueinstufung mit

 

dem NBA zu über 50% nach dem folgenden Schema eingestuft:

 

130 Für die Studienpopulation der Erwachsenen (Pflegegrad 5 ab 90 Punkten); zusätzlich differenziert nach Nichtvorliegen oder Vorliegen erheb-

licher oder   in erhöhtem Maße eingeschränkter Alltagskompetenz entsprechend der   Kriterien des §   45a SGB XI, dabei gilt: "EA+" (erheblich);

"EA++ (in erhöhtem Maße)".

 

Tabelle 32: Regel für die formale Überleitung der bisherigen Pflegebedürftigen ohne EA

 

 Pflegestufe                                                     Pflegegrad

 

 I                                                                2

 

 II                                                               3

 

 III                                                              4

 

  Härtefall                                                       5

 

Anmerkung: Bei Personen, die gegenwärtig nicht in eine der Pflegestufen I-III eingestuft sind und bei

denen auch keine EA vorliegt, die aber bei einer Einstufung dem NBA den Pflegegrad 1 oder einen höhe-

ren   Pflegegrad   erreichen,   ist   keine   formale   Überleitung   möglich,   da   diese   Personen   bisher   keine   Leis-

tungsbezieher waren und der Pflegeversicherung im Vergleich nicht bekannt sind. In diesen Fällen ist immer zunächst

eine Antragstellung und Begutachtung mit dem NBA erforderlich.

 

Bei Anwendung dieser Überleitungsregel wird für eine große Zahl (über 50%) der bisherigen Leistungs-

 

bezieher     ohne    eingeschränkte      Alltagskompetenz       sichergestellt,    dass   ihr  zukünftiges    Leistungsniveau

 

(mindestens) dem bisherigen entspricht, soweit der zukünftige Leistungsanspruch in dem jeweils formal

 

korrespondierendem Pflegegrad gleich hoch oder höher ist als der Leistungsanspruch in der bisherigen

 

Pflegestufe. Eine kleinere Gruppe (weniger als 30 %) der bisherigen Leistungsbezieher in jeder Pflegestu-

 

fe würde mit einer solchen Überleitungsregel besser gestellt als bei einer entsprechenden Begutachtung

 

mit dem NBA. Eine weitere Gruppe (etwa 20 %) könnte mit einem Antrag auf Höherstufung durch eine

 

Begutachtung   nach   dem   NBA   potentiell   einen   noch   höheren   Pflegegrad   als   aufgrund   der   formalen

 

Überleitung erreichen. Die Überleitungsregel gilt sowohl für bisherige Leistungsbezieher in der ambu-

 

lant-häuslichen als auch in der vollstationären Versorgung.

 

Formale kollektive Überleitung für Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA)

 

Zu klären ist, ob auch Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA) nach der obigen

 

Überleitungsregel eingestuft werden sollen oder ob aufgrund ihrer bisherigen Sonderstellung im System

 

des   Leistungsrechts   eine andere  Überleitungsregel   als   passender   anzusehen   ist.   Nach   den   Übergangs-

 

wahrscheinlichkeiten in Tabelle 33würden sich in den oberen Pflegestufen über 55% (Pflegestufe II mit

 

EA+/EA++, Pflegestufe III mit EA+/EA++), in den unteren Pflegestufen knapp 70% (Pflegestufe „0“                              mit

 

EA+/EA++, Pflegestufe I mit EA+/EA++) der PEA bei einer Begutachtung mit dem NBA um zwei „Stufen“

 

verbessern, also z.B. von Pflegestufe „0“ auf Pflegegrad 2, von Pflegestufe I nach Pflegegrad 3 usw..

 

 

Der Expertenbeirat sieht für die formale kollektive Überleitung von PEA drei mögliche Varianten, die mit

 

ihren Wirkungen nachfolgend dargestellt werden:

 

Variante 1: Einfacher „Stufensprung“ auch für alle Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

 

Eine Möglichkeit ist, dem Grundsatz nach die gleiche formale Zuordnung wie in Tabelle 32auch auf Per-

 

sonen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (einschließlich der Zuordnung aus der bisherigen Pflege-

 

stufe „0“ in den Pflegegrad 1 und unabhängig davon, ob sie neben der festgestellten eingeschränkten

 

Alltagskompetenz auch nach bisherigem Recht in eine Pflegestufe eingestuft werden oder nicht) anzu-

 

wenden. Die Überleitungsregel würde sich wie folgt (vgl. Tabelle 35) gestalten:

 

Tabelle 33: Variante 1: Regel für die formale kollektive Überleitung für Personen mit eingeschränkter

 

Alltagskompetenz durch einfachen „Stufensprung“

 

 Pflegestufe                                                    Pflegegrad

 

 0 + EA                                                          1

 

 I + EA                                                          2

 

 II + EA                                                         3

 

 III + EA                                                        4

 

  Härtefall + EA                                                 5

 

Bei dieser Variante ergeben sich nach Einschätzung des Expertenbeirats die folgenden Wirkungen:

 

     • Die Zuordnung entspricht nur bei ca. 30 % der PEA der Einstufung, die sie im Rahmen einer Be-

 

          gutachtung mit dem NBA erhalten würden. Diese Übereinstimmung mit dem voraussichtlichen

 

          Begutachtungsergebnis   ist   damit   deutlich   geringer   als   im   Vergleich   zur   Überleitungsregel   der

 

          nachfolgenden   Variante   2   und   immer   noch   geringer   als   in   der   folgenden   Variante   3.   Für   die

 

          Mehrheit   der   Menschen   aus   einer   der   Hauptzielgruppen   der   Einführung   des   neuen   Pflegebe-

 

          dürftigkeitsbegriffs ergäbe sich daher keine automatische, stufenmäßige Verbesserung und da-

 

          mit ein mögliches Akzeptanzproblem.

 

     • Es wären bei dieser Variante nach Einschätzungen des MDS ca. 912.000 Höherstufungsanträge131

 

          (ambulant-häuslich   und   vollstationär)   zu   erwarten,   von   denen   der   überwiegende   Teil   voraus-

 

          sichtlich erfolgreich wäre. Damit verbunden wären die entsprechenden Personalkosten/der ent-

 

131 Vgl. Kimmel et al. (2013b).

 

 

sprechende   Verwaltungsaufwand  für   zusätzliche   Begutachtungen   sowie   die   zusätzliche   Admi-

 

          nistration dieser Verfahren bei den Pflegekassen und weiteren Leistungsträgern. Damit sind im

 

          Vergleich zu Variante 2 deutlich mehr Höherstufungsanträge zu erwarten und ebenfalls mehr als

 

          in Variante 3.

 

     • Die Leistungsausgaben für formal übergeleitete PEA nach dem Stichtag wären durchschnittlich

 

          niedriger als in der Variante 2 und etwas niedriger als bei Variante 3. Allerdings fallen (dauerhaft

 

          oder befristet) zusätzliche Bestandsschutzkosten für diese nicht kleine Gruppe bisheriger Leis-

 

          tungsbezieher an, wenn die Leistungsbeträge in den bei formaler Überleitung korrespondieren-

 

          den   Pflegestufen   nicht   vergleichbar   den   bisherigen   Leistungsbeträgen   für   PEA   ausfallen.   Dies

 

          wäre z.B. der Fall, wenn der gegenwärtige Betrag für PEA in „Pflegestufe 0“ nach § 123 SGB XI

 

          (z.B. Pflegegeld: bis zu 120 EUR, Pflegesachleistung: bis zu 225  EUR) als zusätzlichen, tatsächli-

 

          chen Ausgangspunkt nimmt und der zukünftige Vergleichsbetrag niedriger wäre. Die Bestands-

 

          schutzkosten wären im Vergleich deutlich höher als bei Variante 2 und immer noch höher als bei

 

          Variante 3.

 

Variante 2: Doppelter „Stufensprung“ für alle Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

 

In dieser Variante würden Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz– entsprechend der voraus-

 

sichtlichen   tatsächlichen   Einstufung   der   Mehrheit   dieser   Gruppe   –   jeweils   differenziert   und   typischer

 

Weise um zwei Stufen höher eingeordnet als bisher (also z.B. von Pflegestufe 1 in Pflegegrad 3 oder von

 

„Pflegestufe 0“ in Pflegegrad 2). Die Überleitungsregel würde sich wie folgt (vgl. Tabelle 34) gestalten.

 

Tabelle 34: Variante 2: Regel für die formale kollektive Überleitung für Personen mit eingeschränkter

 

Alltagskompetenz durch doppelten „Stufensprung“

 

 Pflegestufe                                                   Pflegegrad

 

 0 + EA                                                         2

 

 I + EA                                                         3

 

 II + EA                                                        4

 

 III + EA                                                       5

 

 Härtefall + EA                                                 5

 

 

In dieser Variante ergeben sich nach Einschätzung des Expertenbeirats die nachfolgenden Wirkungen:

 

     • Die Zuordnung entspricht in größerem Maße als bei Anwendung der Regeln der Varianten 1 und

 

          3 den Übergangswahrscheinlichkeiten (vgl. Tabelle 31). Mit der Zuordnung ergibt sich eine au-

 

          tomatische stufenmäßige Verbesserung für fast alle Personen in der Hauptzielgruppe mit zu er-

 

          wartenden positiven Auswirkungen auf die öffentliche Akzeptanz.

 

     • Es wären nach Einschätzungen des MDS kaum zusätzliche Höherstufungsanträge132 (theoretisch

 

          bis zu ca. 266.000 – ambulant-häuslich und vollstationär, tatsächlich unter Berücksichtigung von

 

          Ziffer e. unter Ziffer 3.7.2.4 jedoch voraussichtlich deutlich weniger) zu erwarten; so dass Perso-

 

          nalressourcen und die Verwaltung im Vergleich zu insbesondere Variante 1, aber auch Variante 3

 

          geschont würden. Die formale Zuordnung in der Variante 2 sorgt daher für eine schnelle Klarheit

 

          über den zukünftigen Pflegegrad für fast alle gegenwärtigen PEA.

 

     • Es wäre kein umfangreicher Bestandsschutz für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz

 

          notwendig; die Bestandsschutzkosten für PEA wären daher im Vergleich zu Variante 1 oder 3 zu

 

          vernachlässigen. In der Anfangszeit wäre allerdings im Vergleich zu Variante 1 mit erheblichen,

 

          im Vergleich zu Variante 3 mit deutlichen Mehrausgaben bei den Leistungsausgaben zu rechnen,

 

          die im Verlaufe der Zeit abnähmen.

 

Variante 3: Regel für einen differenzierten „Stufensprung“ für Personen mit eingeschränkter Alltags-

 

kompetenz

Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz werden bei einer Begutachtung mit dem NBA voraus-

 

sichtlich   teilweise   um   eine,   teilweise   um   zwei   „Stufen“   höher   gestuft   (vgl.   Tabelle   33).   Es   ist   daher   zu

 

überlegen, ob im Rahmen der formalen Überleitung und korrespondierende mit den zwei „Stufen“ des

 

§ 45b Abs. 1 S. 2 SGB XI Personen mit „erheblich“ eingeschränkter Alltagskompetenz („EA+“) jeweils um

 

eine   Stufe,   Personen   mit   „in   erhöhtem   Maße“   eingeschränkter   Alltagskompetenz   („EA++“)   jeweils   um

 

zwei Stufen höher eingestuft als bisher. Die Überleitungsregel würde sich wie folgt (vgl. Tabelle 35) ges-

 

talten.

 

132 Vgl. Kimmel et al. (2013b).

 

 

Pflegeversicherung Gesundheitsfragen