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schiebungen   und   damit   Verschiebungen   in   der   Finanzlast   verschiedener   Sozialleistungssysteme)   zwi-

 

schen   den   Sozialleistungsträgern   vermeidet.   Nach  dem   Auftrag   soll   Maßstab   die   Sicherstellung   einer

 

„Kostenniveauneutralität“ sein, d.h. im Rahmen eines Gesamtfinanzierungstableaus soll es nicht zu Ver-

 

schiebungen der Kostenrelationen zwischen den Sozialleistungsträgern kommen.

 

Die Beurteilung und Gestaltung eines solchen kostenniveauneutralen Vorschlags setzt die Kenntnis der

 

finanziellen Auswirkungen auf die beteiligten Sozialleistungssysteme voraus. Diese können zum gegen-

 

wärtigen   Zeitpunkt   nicht   festgestellt   werden,   da  die   Festlegung   konkreter  Leistungsbeträge   dem   Ge-

 

setzgeber obliegt.   Aus diesem Grund ist es dem Expertenbeirat nicht möglich,  konkrete Vorschläge in

 

diesem Sinne zu unterbreiten. Der Expertenbeirat hat sich daher darauf beschränkt, grundsätzliche Aus-

 

wirkungen im Verhältnis zwischen den beteiligten Sozialleistungssystemen, und zwar beschränkt auf die

 

Gesetzliche Pflegeversicherung im Vergleich, auf die Sozialhilfe (Hilfe zur Pflege, Eingliederungshilfe für behinderte

 

Menschen)   und   auf   die   Gesetzliche   Krankenversicherung   darzustellen,   die   bei   Einführung   des   neuen

 

Pflegebedürftigkeitsbegriffs zu erwarten sind.

 

Die   nachfolgenden   Darstellungen   dienen   dazu,   Ansatzpunkte   für   kostenniveauneutrale   Gestaltungen

 

aufzuzeigen.

 

Mögliche Be- und Entlastungswirkungen bezüglich der Gesetzlichen Pflegeversicherung

 

Finanzielle Mehrbelastungen für die Gesetzliche Pflegeversicherung könnten sich insbesondere aus fol-

 

genden Gründen ergeben:

 

     • Ausweitung des Kreises der Leistungsbezieher/innen der Gesetzlichen Pflegeversicherung durch

 

          Einführung   des   Pflegegrads   1   und   Berücksichtigung   bisher   nicht   berücksichtigter   Aspekte   von

 

          Pflegebedürftigkeit im Rahmen der Begutachtung (u.a. bei Leistungsbezieher/innen in Einrich-

 

         tungen der Behindertenhilfe)

 

     • Verschiebung kognitiv und psychisch beeinträchtigter Pflegebedürftiger in höhere Pflegestufen

 

     • Gleichstellung bei den Leistungen der Pflegeversicherung im Vergleich für somatisch, kognitiv und psychisch

 

          beeinträchtigte Pflegebedürftige.

 

     • Temporäre Mehrbelastungen aufgrund von Überleitungsregelungen.

 

Finanzielle Entlastungen für die Gesetzliche Pflegeversicherung können in geringem Umfang durch Per-

 

sonen entstehen, die im neuen System niedriger eingestuft werden als es gegenwärtig der Fall wäre.

 

Mögliche Be- und Entlastungswirkungen bezogen auf die Sozialhilfeträger

 

Finanzielle Entlastungen der Sozialhilfeträger in der Hilfe zur Pflege und der Eingliederungshilfe für be-

 

hinderte Menschen zu Lasten der Pflegeversicherung im Vergleich sind insbesondere durch die folgenden Entwick-

 

lungen denkbar:

 

     • Neue Anspruchsberechtigung auf Pflegeversicherungsleistungen von Personen in der Hilfe zur

 

          Pflege oder Eingliederungshilfe für behinderte Menschen durch Einführung und leistungsrecht-

 

          liche Hinterlegung des Pflegegrads 1

 

     • Leistungsbezieher/innen   in   der   Hilfe   zur   Pflege   und   Eingliederungshilfe   für   behinderte   Men-

 

         schen   können   Pflegeversicherungsleistungen   auf  der   Basis   eines   erweiterten   Pflegebedürftig-

 

          keitsbegriffs erhalten, insbesondere erhalten sie Zugang zu den bisher nur vorrangig somatisch

 

          beeinträchtigten Pflegebedürftigen vorbehaltenen Regelleistungen der Pflegeversicherung (z.B.

 

          §§ 36, 37 SGB XI).

 

Eine   Entlastung   der   Sozialhilfeträger   im   Rahmen der   Eingliederungshilfe   für   behinderte   Menschen   zu

 

Lasten   der   Pflegeversicherung   könnte   zudem   erfolgen,   wenn   eine   Aufhebung   der   Beschränkung   der

 

Leistungen für behinderte Menschen in Pflegeeinrichtungen in § 43a SGB XI erfolgt.

 

Finanzielle Mehrbelastungen für die Sozialhilfeträger ergeben sich durch die Ausweitung des Leistungs-

 

spektrums   der   Pflegeversicherung,   das   dann   entsprechend   durch   die   Leistungen   der   Hilfe   zur   Pflege

 

finanziert   werden   muss.   Dies   gilt   insbesondere   für   die   bisherigen   zusätzlichen   Betreuungsleistungen

 

nach § 87b SGB XI, die zukünftig nicht mehr als „zusätzlich“, sondern ebenfalls als Regelleistung anzu-

 

sehen sind. Weitere Mehrbelastungen können sich durch die Einstufung von Pflegebedürftigen in höhe-

 

re Pflegestufen in der vollstationären Versorgung ergeben, soweit diese zu einem steigenden Eigenanteil

 

führt, der ggf. von den Sozialhilfeträgern zu übernehmen ist.

 

Be-   und   Entlastungswirkungen        im   Verhältnis   der  Gesetzlichen     Pflegeversicherung      zur  Gesetzlichen

 

Krankenversicherung

 

Zwischen der Gesetzlichen Krankenversicherung und der Pflegeversicherung kommt es durch den neuen

 

Pflegebedürftigkeitsbegriff nicht notwendig zu größeren Leistungsverschiebungen.

 

3.6. Empfehlungen zum Leistungserbringerrecht

 

3.6.1. Vorgehensweise und gesetzliche Ausgangssituation

 

3.6.1.1. Vorgehensweise bei der Entwicklung von Empfehlungen zum Leistungserbringerrecht

 

Die Neudefinition des Pflegebedürftigkeitsbegriffs erfordert nicht nur eine Neugestaltung des Leistungs-

 

rechts,   sondern   zieht   auch   Anpassungsbedarfe   im   Leistungserbringerrecht,   insbesondere   im   Vertrags-

 

und Vergütungsrecht, nach sich. Der Expertenbeirat stellt in diesem Abschnitt die notwendigen Ände-

 

rungsbedarfe bei den gesetzlichen Grundlagen des Vertrags- und Vergütungsrechts fest und formuliert

 

hierzu Empfehlungen.

 

Darüber hinaus identifiziert der Expertenbeirat Änderungsbedarfe bei betroffenen Verträgen, Vereinba-

 

rungen und Empfehlungen auf Bundes- und Landesebene und gibt ggf. ergänzende Hinweise, mit wel-

 

chen sonstigen Maßnahmen im Vertragsrecht die mit der Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeits-

 

begriffs   verbundenen   Ziele   gefördert   werden   können.   Verhandlungen   der   Vertragspartner   kann   er   je-

 

doch weder ersetzen noch vorweg nehmen.

 

Bezogen auf die Gestaltung des Systemübergangs werden unter Ziffer 3.7 zudem ergänzende Hinweise

 

zum   verwaltungsökonomischen   und   zeitlichen   Aufwand   der   Umsetzung   des   neuen   Pflegebedürftig-

 

keitsbegriffs im Leistungserbringerrecht gegeben.

 

3.6.1.2. Gesetzliche Ausgangssituation

 

Gesetzlicher Bezugspunkt für den Änderungsbedarf ist das Pflege-Versicherungsgesetz in der Fassung

 

des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes. Dabei ist zu beachten, dass die mit dem PNG eingeführten leis-

 

tungsrechtlichen Übergangsvorschriften der §§ 123, 124 SGB XI nur bis zum Inkrafttreten eines Geset-

 

zes zur Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs gelten. Weiter ist zu beachten, dass im Rah-

 

men der Umsetzung der Regelungen der §§ 123, 124 SGB XI und anderer aufgrund des PNG eingeführ-

 

ter Regelungen bereits Änderungen der Verträge und Vereinbarungen erfolgt sind, an die bei Einführung

 

des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs angeknüpft werden kann.

 

Änderungsbedarfe im Leistungserbringerrecht sind abhängig von Änderungen des Leistungsrechts. Da-

 

her schließen die Empfehlungen zum Leistungserbringerrecht an die Ausführungen und Empfehlungen

 

des Expertenbeirats zur leistungsrechtlichen Ausgestaltung an.

 

 

3.6.2. Empfehlungen zu einzelnen Vorschriften des Leistungserbringerrechts

 

3.6.2.1. Übergreifende Empfehlungen und Hinweise zum Leistungserbringerrecht

 

Mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs werden Pflegebedürftige – unabhängig von der

 

Art ihrer Beeinträchtigung – aus den bisherigen drei Pflegestufen und der Einstufung nach § 45a SGB XI

 

in ein einheitliches, fünfstufiges System der Pflegegrade eingestuft. Soweit sich Vorschriften des Leis-

 

tungserbringerrechts auf die bisherigen Pflegestufen (z.B. bei den Beratungsbesuchen nach § 37 Abs. 3

 

SGB XI oder als Anknüpfungspunkt für die Personalbemessung in stationären Pflegeeinrichtungen) oder

 

die bisherige Einstufung nach § 45a SGB XI (z.B. bei den zusätzlichen Betreuungsleistungen nach § 87b

 

SGB XI) beziehen, wird grundsätzlich eine formale Überführung der Anknüpfung an die bisherigen Pfle-

 

gestufen in Pflegegrade entsprechend der Überleitungsregelung in Ziffer 3.7.2.5. empfohlen.

 

Mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und – im Vorgriff hierauf – teilweise bereits mit

 

dem   PNG   wird   klargestellt,   dass   das   Verständnis   von   Pflegebedürftigkeit   im  SGB   XI   auch   bestimmte

 

Arten der Betreuung umfasst. Der Expertenbeirat hält es daher für erforderlich, die Begriffe „Pflege“ und

 

„Betreuung“ auch im Leistungserbringerrecht des SGB XI grundsätzlich daraufhin zu überprüfen, ob der

 

Begriff der "Pflege" jeweils "Betreuung" mit umfasst oder ob der Begriff der "Betreuung" jeweils separat

 

aufgeführt werden soll. In jedem Fall ist eine einheitliche gesetzgeberische Definition der Begriffe "Pfle-

 

ge" bzw. "Betreuung" sowie ggf. eine Ausdifferenzierung des Begriffs der Betreuung anhand der in den

 

Empfehlungen zum Leistungsrecht gegebenen Hinweise erforderlich (vgl. Ziffer 3.3.2). Dies ist insbeson-

 

dere auch für die Frage, welche Leistungen die Pflegeversicherung und welche andere Sozialleistungs-

 

systeme, z.B. die Sozialhilfe, tragen, erforderlich.

 

Dem Gesetzgeber und den Vertragspartnern wird empfohlen, bei der Neudefinition der Leistungsinhalte

 

von „Betreuung“ sowie der Struktur- und Qualitätsanforderungen, die an die jeweils zuständigen Leis-

 

tungserbringer zu stellen sind, die Erkenntnisse aus den Modellvorhaben zur Erprobung von Leistungen

 

der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste (§ 125 SGB XI n. F) zu berücksichtigen. Die Neudefi-

 

nition sollte ggf. im Allgemeinen Teil erfolgen. Der Hinweis für die Definition von „Betreuung“ gilt ana-

 

log für Teilhabeleistungen, wenn diese leistungsrechtlich explizit im Gesetz verankert werden sollten.

 

Diese Empfehlung betrifft insbesondere die §§ 71 und 75 SGB XI. Darüber hinaus betrifft sie den Begriff

 

der „allgemeinen Pflegeleistungen“, der in §§ 75 Abs. 2 Nr. 1, 82 Abs. 1 Nr. 1, 82b Abs. 2, 84 Abs. 4, 89

 

und 90 SGB XI enthalten ist und der Abgrenzung zu den Zusatzleistungen nach § 88 SGB XI dient.

 

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sind Pflegebedürftige nicht nur hinsichtlich ihrer Einstufung,

 

sondern auch hinsichtlich ihrer Leistungen gleichzustellen. Die bisherige faktische Differenzierung zwi-

 

schen vorrangig somatisch beeinträchtigten Pflegebedürftigen auf der einen Seite und vorrangig kognitiv

 

oder psychisch beeinträchtigten Pflegebedürftigen auf der anderen Seite im Leistungsrecht ist aufzuhe-

 

ben. Dem entsprechend hat der Expertenbeirat verschiedene Optionen für die Neugestaltung des Leis-

 

tungsrechts   unter   Integration   der   Leistungen   der   §§   45b,   123   SGB   XI   bzw.   §   87b   SGB   XI   (siehe   oben

 

Ziffern 3.3.3. und 3.3.6) diskutiert.

 

Die   leistungserbringungsrechtlichen   Auswirkungen  der   verschiedenen   Optionen   zum   Umgang   mit   §§

 

45b, 123, 124 SGB XI in der häuslichen Versorgung einerseits und § 87b SGB XI in der stationären Ver-

 

sorgung andererseits sowie mit §§ 45c, 45d SGB XI werden aus Gründen der Übersichtlichkeit bereits bei

 

den leistungsrechtlichen Empfehlungen unter den Ziffern 3.3.3, 3.3.4 und 3.3.6 mit dargestellt. Ergän-

 

zend   empfiehlt   der   Expertenbeirat,   die   leistungserbringungsrechtlichen   Vorschriften   des   bisherigen   §

 

45b Abs. 3 SGB XI aus gesetzessystematischen Gründen und Klarheit in das 7., 8. und 11. Kapitel SGB XI

 

zu überführen.

 

3.6.2.2.   Empfehlungen und Hinweise zu den Vorschriften   über die Beziehungen der Pflegekassen zu

 

den Pflegeeinrichtungen (§§ 71-76 SGB XI) und sonstigen Leistungserbringern (§§ 77-78 SGB XI) so-

 

wie zum Pflegevertrag bei häuslicher Pflege (§ 120 SGB XI); Personalbemessung

 

Unter Bezugnahme auf seine übergreifenden Empfehlungen und Hinweise empfiehlt der Expertenbeirat,

 

die Definition der Pflegeeinrichtungen in § 71 Abs. 1 und 2 SGB XI um den Aspekt der "Betreuung" zu

 

erweitern und in § 75 Abs. 2 Nr. 1 SGB XI die Abgrenzung zwischen „allgemeinen Pflegeleistungen“ un-

 

ter dem Blickwinkel von „Betreuung“ zu prüfen.

 

Der Expertenbeirat bittet die Vertragspartner zu prüfen, ob infolge der leistungsrechtlichen Änderungen

 

die Leistungsbeschreibungen in den Rahmenverträgen/in der Bundesempfehlung nach § 75 Abs. 2 Nr. 1

 

SGB   XI   angepasst   werden   müssen.   Insbesondere   ist  zu   prüfen,   ob   die   Betreuungsleistungen   entspre-

 

chend der zukünftigen Definition in den Rahmenverträgen korrekt abgebildet sind.

 

Die Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag

 

orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen sind in den Rahmenverträgen nach § 75 Abs.

 

2 Ziff. 3 zu vereinbaren. Soweit dies über Personalrichtwerte nach Abs. 3 S. 1 Ziff. 2. erfolgt, sind diese

 

zukünftig statt auf drei Pflegestufen (vgl. § 75 Abs. 3 S. 4 Ziff. 1 SGB XI) auf fünf Pflegegrade zu bezie-

 

hen. Mit der Neustrukturierung der  Leistungsansprüche infolge des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

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