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Tabelle 29: Kombinierte Wirkungen von Übergangswahrscheinlichkeiten beim Äquivalenzziffernmo-

 

dell mit 1.023 EUR in PG 2

 

                                          Voraussichtliches Ergebnis der NBA-Einstufung heutiger Leistungsempfän-

                                          ger (vollstationäre Sachleistung) in Pflegegrade (in %) und zukünftige Leis-

                                          tungsbeträge

 

Pflegestufe/                                 Kein            PG 1           PG 2           PG 3           PG 4           PG 5

Pflegegrad

 

                          Leistungs-          n/a            n/a*           1.023         1.330          1.739          1.944        Anteil in

                           betrag                                          EUR            EUR            EUR            EUR             %

 

„PS 0“                 n/a                                                                                                          2,9

                                          43,8            25,0          31,3           0,0             0,0            0,0

 

„PS 0 + EA“            n/a                                                                                                          0,9

                                          0,0            40,0           60,0           0,0             0,0            0,0

 

PS I                   1.023 EUR                                                                                                    18,9

                                          0,0            9,8            68,6           21,6           0,0             0,0

 

PS I + EA              1.023 EUR                                                                                                    16,7

                                          0,0             0,0           22,2           68,9            8,9           0,0

 

PS II                  1.279 EUR                                                                                                    10,2

                                          0,0             0,0           10,0           53,3            33,3           3,3

 

PS II + EA             1.279 EUR                                                                                                    29,6

                                          0,0             0,0            0,0           28,7            60,9           10,3

 

PS III                 1.550 EUR                                                                                                    2,1

                                          0,0             0,0            0,0           33,3           16,7            50,0

 

PS III + EA            1.550 EUR                                                                                                    18,6

                                          0,0             0,0            0,0            0,0           40,7            59,3

 

HF                     1.918 EUR                                                                                                    -

                                          0,0             0,0            0,0            0,0            0,0            0,0

 

HF + EA                1.918 EUR                                                                                                    -

                                          0,0             0,0            0,0            0,0            0,0            0,0

 

* Im Pflegegrad 1 empfiehlt der Expertenbeirat, einen im Wege der Kostenerstattung abrechenbaren Leistungsbetrag von 100 EUR, nicht aber

für Geldleistungen, vorzusehen, vgl. Ziffer 3.4.5.

 

Auswirkungen auf die Pflegeversicherung im Vergleich: Bei diesem Rechenbeispiel ergeben sich Veränderungen bei

 

den   Leistungsansprüchen   um   +1,88   Mrd.   EUR   pro   Jahr.   Wird   der   Pflegegrad   1   rechnerisch   hinterlegt,

 

ergäben sich (unter der Annahme, dass PG 1 = 100 EUR beträgt) +1,90 Mrd. EUR Mehrausgaben pro Jahr.

 

Unter der Annahme, dass PG 1 = 716 EUR beträgt (Errechnung anhand der Äquivalenzziffern mit obigen

 

Leistungsbeträgen), lägen die Mehrausgaben bei +2,05 Mrd. EUR pro Jahr.

 

Auswirkungen auf die Versicherten: Wie schon beim vorherigen Rechenbeispiel erreichen Personen, die

 

bei heutiger Begutachtung eine EA erhalten würden, mit dem NBA zukünftig durchweg höhere Pflege-

 

grade und entweder im Vergleich unveränderte (PG 2) oder höhere Leistungsansprüche (PG 3 – 5). Von

 

den Personen, die mit dem heutigen Begutachtungsverfahren ohne EA in den Pflegestufen I, II und III

 

eingestuft würden, erzielt zukünftig ein Teil durch die Neueinstufung einen niedrigeren Leistungsbetrag

 

als im heutigen System. Da es sich um ein Beispiel handelt, dass aufwandsbezogen konzipiert ist, ergäbe

 

 

lelität,   so   dass   der   jeweilige   Eigenanteil   der   Versicherten   –   ohne   Berücksichtigung   regionaler   Unter-

 

schiede bei den Pflegesätzen - in der Tendenz konstanter gehalten würde.

 

3.4.9.9. Beispielsberechnungen zum Umgang mit § 87b SGB XI

 

Zum Umgang mit § 87b SGB XI hat der Expertenbeirat (siehe oben Ziffer 3.3.7) zwei Optionen darge-

 

stellt: Einerseits die Erhaltung der Norm des § 87b SGB XI mit Wirkung für alle Pflegebedürftigen, ande-

 

rerseits die Integration in § 43 SGB XI, wobei die Vereinbarung von „Betreuung“ als ein von den Pflege-

 

kassen     zu  finanzierender,    gesonderter     Vergütungsbestandteil        mit  bundesgesetzlich      festzulegender

 

Betreuungsrelation erfolgen soll. Diese beiden Optionen sind bei der Entwicklung von differenzierteren

 

Berechnungen zu berücksichtigen. Zur Vereinfachung einer beispielhaften Berechnung wird hier davon

 

ausgegangen, dass § 87b SGB XI erhalten bleibt, die Mittel aber zukünftig allen Pflegebedürftigen zur

 

Verfügung stehen. Ein entsprechender Bedarf ist auch bei vielen Bewohner/innen ohne kognitive Beein-

 

trächtigungen gegeben, bei denen sich die Lebensqualität hierdurch deutlich verbessern würde. Finan-

 

ziell wäre mit Mehrausgaben von ca. +0,3 Mrd. EUR pro Jahr (gegenüber den Ausgaben von gegenwärtig

 

0,5 Mrd. EUR pro Jahr) zu rechnen, eine genaue Abschätzung ist schwierig.

 

3.5. Empfehlungen zur Gestaltung der Schnittstellen zu anderen Sozialleistungssystemen

 

3.5.1. Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu den Leistungen anderer Sozialleistungssys-

 

teme

 

Neben der Pflegeversicherung sehen auch andere Sozialleistungssysteme Pflegeleistungen vor. Ein Teil

 

dieser   Pflegeleistungen   (z.B.   Leistungen   nach   dem   Bundesversorgungsgesetz)  ist   nach   der   Systematik

 

des deutschen Sozialleistungssystems gegenüber den Leistungen der Pflegeversicherung vorrangig. Ein

 

anderer Teil (z.B. Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII) ist gegenüber den Leistungen der

 

Pflegeversicherung nachrangig. Dort,   wo sich die Voraussetzungen oder Rechtsfolgen der Pflegeversi-

 

cherung   mit   denen   anderer   Sozialleistungsträger   überschneiden,   sind   Regelungen   zu   treffen,   die   das

 

Verhältnis   zueinander   und   insbesondere   die   Leistungsträgerschaft   sowie   das   Verfahren   klären.   In   der

 

Pflegeversicherung finden sich diese Regelungen gegenwärtig in § 13 SGB XI.

 

Mit einem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff verändern sich die Voraussetzung (Pflegebedürftigkeit) und

 

teilweise die Rechtsfolgen (Inhalt der Pflege- und Betreuungsleistungen) der Pflegeversicherung. Insbe-

 

sondere   werden   die   in   der   Gesetzlichen   Pflegeversicherung   zukünftig   zu   definierenden   pflegerischen

 

Betreuungsmaßnahmen gleichrangiger Bestandteil der Sachleistungen. Damit erweitern sich die beste-

 

henden und ergeben sich neue Schnittstellen zu anderen Sozialleistungssystemen. Auftrag des Ministers

 

an den Expertenbeirats ist es, einen Vorschlag zum Zusammenwirken zwischen den unterschiedlichen

 

Sozialleistungsträgern      zu  erarbeiten,   der   „Verschiebebahnhöfe“       (Leistungsverschiebungen        und   damit

 

Verschiebungen   in   der   Finanzlast   verschiedener   Sozialleistungssysteme)   zwischen   den   Sozialleistungs-

 

trägern vermeidet. Der Auftrag sieht auch vor, dass die Frage der Umsetzung des neuen Pflegebedürftig-

 

keitsbegriffs unabhängig vom Reformprozess der Eingliederungshilfe zu beantworten ist.

 

Der Expertenbeirat hat sich in seinen Beratungen angesichts des dichten Zeitplans seiner Arbeiten vor-

 

rangig den Schnittstellen zur Hilfe zur Pflege (§§ 61 ff. SGB XI), zur Eingliederungshilfe für behinderte

 

Menschen (§§ 53 ff. SGB XII) und zur Gesetzlichen Krankenversicherung (SGB V) gewidmet.

 

3.5.2. Schnittstellen zur Hilfe zur Pflege

 

Der Beirat 2009 hatte die Frage gestellt, wie sich das Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung

 

zu den Leistungen der Hilfe zur Pflege bei Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs gestaltet,

 

und umfassenden Anpassungsbedarf identifiziert, weil sich die Definition des § 61 SGB XII auf die bishe-

 

 

rigen §§ 14, 15 SGB XI bezieht.110 Im Rahmen der Entwicklung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs

 

und des NBA war zudem die Einschätzung getroffen worden, dass trotz des weiterreichenden Charakters

 

des § 61 SGB XII auch die dort enthaltenen Bestimmungen durch den neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff

 

abgedeckt werden, es sei denn, es werde vom Kriterium der Dauer der erwarteten Pflegebedürftigkeit

 

von 6 Monaten abgewichen.111

 

Der Expertenbeirat ist bei seiner Empfehlung zur zukünftigen Gestaltung der Schnittstellen zur Hilfe zur

 

Pflege von folgenden Prämissen ausgegangen:

 

     a.   Die Hilfe zur Pflege bleibt gegenüber der Pflegeversicherung im Vergleich nachrangiges Leistungssystem (§

 

          13 Abs. 3 S. 1 Ziff. 1 SGB XI, § 2 Abs. 1 SGB XII).

 

     b.   Der Begriff der Pflegebedürftigkeit im SGB XII entspricht – analog dem bisherigen § 61 Abs. 1 S.

 

          1 SGB XII (hier nicht: Abs. 1 S. 2) – auch zukünftig inhaltlich dem der Pflegeversicherung.

 

     c.   Auch   zukünftig   übernimmt   die   Hilfe   zur   Pflege   bei   Vorliegen   der   sonstigen   Voraussetzungen

 

          bedarfs-   und   bedürftigkeitsabhängig   Pflege-   und   Betreuungsleistungen   für   Pflegebedürftige,

 

          deren Bedarf nicht durch die Pflegeversicherung im Vergleich gedeckt wird.

 

     d.   Auch unterhalb von Schwellenwert 15 besteht immer noch eine Beeinträchtigung der Selbstän-

 

          digkeit mit der Möglichkeit der Abhängigkeit von Personenhilfe („geringfügige“ Pflegebedürftig-

 

          keit). Für die Finanzierung von notwendigen Hilfebedarfen unterhalb dieses Schwellenwerts sind

 

          in erster Linie die betroffenen Bürger/innen und ihre Familien, in zweiter Linie die Sozialhilfeträ-

 

          ger zuständig.

 

Auf der Basis der vorstehenden Prämissen sieht der Expertenbeirat die folgenden Fallkonstellationen, in

 

denen die Hilfe zur Pflege auch zukünftig – abhängig vom tatsächlichen Bedarf und finanzieller Bedürf-

 

tigkeit – für Pflegeleistungen zuständig ist: Zum einen bei Leistungen für Pflegebedürftige mit erwarte-

 

ter Pflegebedürftigkeit von weniger als 6 Monaten, zum anderen bei Leistungen für Pflegebedürftige, die

 

gegenüber den gedeckelten Leistungen der Pflegeversicherung einen quantitativen Mehrbedarf haben.

 

Bezüglich der Frage, ob zukünftig noch Leistungen für einen „geringeren“ Hilfebedarf als den der Pfle-

 

geversicherung durch die Hilfe zur Pflege zu leisten sind, stellt der Expertenbeirat zunächst fest, dass es

 

bis zum Inkrafttreten der Änderungen durch das PNG keine leistungsrechtlich anerkannte Pflegebedürf-

 

tigkeit   unterhalb der Schwelle der „erheblichen Pflegebedürftigkeit“ im Sinne des § 15 Abs. 1 Ziffer 1

 

SGB   XI   gegeben   hat.   Ein   Teil   der   vom   SGB   XII   finanzierten   Hilfen   unterhalb   dieser   „Erheblichkeits-

 

schwelle“ hatte allgemeine Beaufsichtigung und Betreuung von Personen mit der sog. „Pflegestufe 0“

 

110 Beirat zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs (2009), S. 48-50.

111 Wingenfeld, Büscher & Gansweid (2011), S. 178.

 

zum Gegenstand. Mit dem Inkrafttreten des PNG wurde diese Eingangsschwelle durch die Möglichkeit,

 

auch in der „Pflegestufe 0“ neben den Leistungen des § 45b SGB XI Sach- und Geldleistungen der Ge-

 

setzlichen Pflegeversicherung im Vergleich zu erhalten, teilweise abgesenkt, allerdings sind die Leistungsbeträge für

 

PEA in der Eingangsstufe niedriger als für vorrangig somatisch Pflegebedürftige im Sinne der §§ 14, 15

 

SGB XI.

 

Mit Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs und des NBA wird die bisherige Eingangsschwel-

 

le   der   „erheblichen   Pflegebedürftigkeit“   durch   Einführung   eines   für   alle   Pflegebedürftigen   geltenden

 

Pflegegrads 1 (Schwellenwert 15 Punkte) auf ein einheitliches Niveau festgelegt. Dies gilt auch für die

 

Schwelle zum Sachleistungsbezug.112

 

Unterhalb der Schwelle zum Pflegegrad 1 besteht im pflegewissenschaftlichen Sinne ein geringfügiger

 

personeller Hilfebedarf. Pflegebedürftige mit solchen geringfügigen Hilfebedarfen (1-14 Punkte) haben

 

in der Regel keine nennenswerten kognitiven Beeinträchtigungen und keine größeren zeitlichen Betreu-

 

ungsbedarfe.113      Typische   Hilfebedarfe   unterhalb   des   Schwellenwerts   von   15   Punkten   sind   z.B.:   nicht

 

alleine baden können, Unterstützung beim Einstieg in die Badewanne benötigen, Hilfe bei der Fußpfle-

 

ge, aber auch Personen mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen, die sich außerhalb des Hauses nicht

 

sicher bewegen können. Es handelt sich insgesamt um eine eher kleine Personengruppe, deren Hilfebe-

 

darf häufig von Angehörigen aufgefangen wird oder nicht gedeckt wird (z.B. bei alleinlebenden Perso-

 

nen).

 

Rechtlich gibt es bisher keine absolute Untergrenze für das sozialhilferechtlich relevante Maß an Pflege-

 

bedürftigkeit. Nach einer Auffassung in der juristischen Literatur zur Frage, ob eine Untergrenze für das

 

sozialhilferechtlich relevante Maß an Pflegebedürftigkeit besteht, sei in solchen Fällen zu prüfen, ob der

 

Leistungsberechtigte ohne die Pflegeleistung in seiner persönlichen Existenz bedroht wäre.114

 

Der   Expertenbeirat   hält   es   für   grundsätzlich   möglich,   aber   nur   in   Einzelfällen   für   wahrscheinlich,   dass

 

unterhalb der Schwelle von 15 Punkten Bedarfe an Pflege- und Betreuungsleistungen existieren. Es be-

 

stehen unterschiedliche Auffassungen darüber, ob die benötigte Personenhilfe unterhalb von Pflegegrad

 

1   gesetzgeberisch       im   Rahmen      der   Hilfe   zur  Pflege    oder   im   Rahmen      der   Hilfe   zum    Lebensunter-

 

halt/Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung oder Altenhilfe zu decken ist.115

 

112 Vgl. Ziffer 3.4.5. zur leistungsrechtlichen Hinterlegung des Pflegegrads 1.

113  Es   ist   daher   unwahrscheinlich,   dass   es   in  dieser   Gruppe   Pflegebedürftige   gibt,   die   bisher   als   PEA   mit   „Pflegestufe   0“   einen   Anspruch   auf

Sach- und Geldleistungen nach § 123 SGB XI hatten.

114 H. Schellhorn in: Schellhorn/Schellhorn/Hohm (2006), § 61, Rn. 31.

115 Die Bundesarbeitsgemeinschaft der freien Wohlfahrtspflege hält eine Zuordnung zur Hilfe zur Pflege für geboten.

Pflegeversicherung

Stiftung Warentest Pflegeversicherung 2012, 2013, 2014, 2015, 2016