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werden sich nach Einschätzung des Expertenbeirats zudem die Leistungsstrukturen und das Leistungs-

 

spektrum der Pflegeeinrichtungen verändern. Daher weist der Expertenbeirat darauf hin, dass auch die

 

Personalstruktur   und   Personalrichtwertvereinbarungen   zu   prüfen   und   ggf.   anzupassen   sind.   Wie   dies

 

erfolgen soll, ist auch zukünftig durch die Vereinbarungspartner des § 75 SGB XI zu klären.

 

Daneben ist die Entwicklung von Personalbemessungssystemen auf der Basis des NBA, die im Experten-

 

beirat   aus   Zeitgründen   nicht   möglich   war,   auch   auf   fachwissenschaftlicher   Ebene   fortzusetzen.   Dabei

 

weist der Expertenbeirat darauf hin, dass das NBA kein Personalbemessungssystem ist und aus ihm auch

 

nicht die Personalbemessung unmittelbar abgeleitet werden kann. Personalbemessungssysteme haben

 

mehrere Komponenten: Bedarfsklassifikation – Leistungsbeschreibung – Zuordnung von Personal. Das

 

NBA   stellt   eine   Bedarfsklassifikation   dar,   jedenfalls  für   den   Bereich   der   stationären   Pflege.   Es   ist   im

 

Rahmen der Entwicklung von Personalbemessungssystemen nutzbar.

 

Der Expertenbeirat betont, dass die Frage der Personalbemessung bei Umstellung von drei Pflegestufen

 

auf fünf Pflegegrade eine wesentliche Voraussetzung für die Anpassung der Entgelte für stationäre Pfle-

 

geeinrichtungen ist. Sie hat im Rahmen des vom  Expertenbeirat empfohlenen, vorbereitenden Umset-

 

zungszeitraums   von   18   Monaten   zu   erfolgen.123       Von   der   Personalbemessung   hängen   unmittelbar   die

 

Pflegesätze und davon wiederum der Eigenanteil der Bürger/innen bzw. der aufstockenden Leistungen

 

der Sozialhilfe ab. Die Frage der Personalbemessung geht daher in ihrer Bedeutung weit über die Ein-

 

richtungsebene hinaus.

 

Bei § 77 SGB XI sieht der Expertenbeirat derzeit keinen notwendigen gesetzlichen Änderungsbedarf. Er

 

empfiehlt, nach endgültiger Festlegung der neuen Leistungen durch den Gesetzgeber erneut zu prüfen,

 

ob der Einzelvertrag nach § 77 SGB XI und Pflegevertrag nach § 120 SGB XI infolge des neuen Pflegebe-

 

dürftigkeitsbegriffs geändert werden müssen und inwieweit die Qualitätssicherung der Leistungen der

 

Einzelpflegekraft betroffen ist.

 

Weiterer Änderungsbedarf wird zu diesem Vorschriftenkomplex nicht gesehen.

 

123 Vgl. Ziffer 3.8.

 

 

3.6.2.3. Empfehlungen und Hinweise zu den Vorschriften zur Pflegevergütung (§§ 82-92c SGB XI)

 

Der   Expertenbeirat   empfiehlt,   die   Begriffe   der   „sozialen   Betreuung“,   „häuslichen   Betreuung“   und   „all-

 

gemeinen   Betreuung“   in   den   verschiedenen   einschlägigen   Vorschriften   entsprechend   der übergreifen-

 

den Hinweise zu neu zu definieren und bei § 82 SGB XI in Abs. 1 S. 3 ggf. die Begriffe „bei stationärer

 

Pflege“ auf nach dem Komma zu versetzen. Bezüglich der Hinweise an die Vertragspartner wird auf die

 

Ausführungen zu § 75 SGB XI bzw. die übergreifenden Hinweise verwiesen.

 

Der Expertenbeirat weist darauf hin, dass durch die formalen Neueinstufungen im Rahmen der Überlei-

 

tung (vgl. Ziffer 3.7.3.5) bei Einführung des neuen  Pflegebedürftigkeitsbegriffs möglicher Weise die Re-

 

gelung des § 87a Abs. 2 SGB XI (Höherstufung von Bewohnern) berührt ist. Hier ist eine gesetzgeberi-

 

sche Klarstellung erforderlich. Zudem muss ausgeschlossen werden, dass allein infolge der Überführung

 

in das neue System eine Prämienausschüttung nach § 87a Abs. 4 SGB XI vorgenommen wird.

 

Der Expertenbeirat sieht keinen Anlass, die Vorschrift des § 88 SGB XI einschließlich der Systematik nach

 

der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs zu ändern.

 

Weiterer Änderungsbedarf wird in diesen Abschnitten nicht gesehen.

 

3.6.2.4.   Empfehlungen   und   Hinweise   zu   den   Vorschriften   zur   Qualitätssicherung   (§§   112   ff.   SGB   XI

 

sowie § 37 Abs. 3, 5 SGB XI)

 

Der Expertenbeirat stellt fest, dass ein erster Prüfauftrag zur Neugestaltung der Qualitätssicherung unter

 

Einbeziehung von Betreuung als Leistungsbestandteil bereits durch die Einführung der Übergangsrege-

 

lung   des   §   124   SGB   XI   initiiert   wurde.   Inwieweit   darüber   hinaus   die   Frage   der   Qualitätssicherung   für

 

Betreuungsleistungen neu zu betrachten ist, hängt von der konkreten Ausgestaltung der Leistungen der

 

Betreuung im zukünftigen System ab. Nach gegenwärtigem Stand werden Änderungen in der Qualitäts-

 

sicherung von Betreuungsleistungen nicht für erforderlich gehalten.

 

Die Häufigkeit der Pflegeeinsätze für Geldleistungsbezieher in der häuslichen Versorgung in § 37 Abs. 3

 

SGB   XI   ist   gegenwärtig   abhängig   von   der   jeweiligen  Pflegestufe   bzw.   der   Einstufung   als   „Person   mit

 

eingeschränkter Alltagskompetenz“ nach § 45a SGB XI. Der Expertenbeirat empfiehlt, § 37 Abs. 3 SGB XI

 

dahingehend   zu   ändern,   dass   die   Häufigkeit   und   Vergütung   zukünftig allein   vom   Pflegegrad   abhängt.

 

Dabei soll die Beratung in den Pflegegraden 1-2 zukünftig halbjährlich, in den Pflegegraden 3-5 zukünf-

 

tig vierteljährig erfolgen, ohne dass eine Differenzierung zwischen PEA und Pflegebedürftigen ohne EA

 

erfolgt.   Der   Expertenbeirat   weist   ergänzend   darauf  hin,   dass   die   fachlich-konzeptionelle   Ausrichtung

 

und   die   Vergütung   der   Beratungseinsätze   dahingehend   überprüft   werden   müssen,   ob   sie   tatsächlich

 

aufgabenangemessen sind.

 

3.7. Empfehlungen zur Gestaltung des Systemübergangs

 

3.7.1. Empfehlungen zum Verfahren der Einführung des neuen Begutachtungsverfahrens

 

Die Einführung des NBA wird bei allen an der Pflegeversicherung im Vergleich beteiligten  Organisationen arbeitsin-

 

tensive   Umsetzungsarbeiten   mit   sich   bringen.   Legislative   Planungen   sollten   berücksichtigen,   dass   dies

 

besonders auch schon vor dem regelhaften Einsatz des NBA erforderlich ist. Der Expertenbeirat emp-

 

fiehlt daher, aus Gründen der Sorgfalt und der Qualität einen ausreichenden zeitlichen Vorlauf vorzuse-

 

hen. Dabei wird es organisationsspezifische Aufgaben geben. Schnittmengen der notwendigen Umset-

 

zungsschritte,   die   alle   beteiligten  Organisationen   betreffen,   sollten  ressourcenschonend auch gemein-

 

sam bearbeitet werden.

 

Der Expertenbeirat empfiehlt, die seit dem Umsetzungsbericht 2009 vorgenommenen Änderungen am

 

NBA   nach   Abschluss   der   Arbeiten des   Expertenbeirats   und   vor Einführung   des   NBA   im   Rahmen   einer

 

Erprobung   bezüglich   ihrer   Umsetzbarkeit   in   der   Begutachtungspraxis   und   ihrer   Auswirkungen   auf   die

 

beiden Manuale zu unterziehen. Damit sollen eventuelle Begutachtungsprobleme frühzeitig aufgedeckt,

 

Missverständnisse   und   Schwächen   in   den   Manualen aufgezeigt   und   ggf.   notwendige   Änderungen   und

 

Anpassungen an den Manualen bereits vor Einführung des Instruments vorgenommen werden können.

 

3.7.1.1.   Vom   Inkrafttreten   einer   gesetzlichen   Regelung   zur   Einführung   des   neuen   Pflegebedürftig-

 

keitsbegriffs bis zum Stichtag der Umsetzung

 

Bei der Einführung des neuen Begutachtungsverfahrens sind verschiedene zentrale Schritte zu beachten,

 

die   zu   einem   wesentlichen   Teil   vor   dem   Stichtag für   die   Geltung   des   neuen   Begutachtungsverfahrens

 

(und   der   darauf   fußenden   neuen   Leistungen)   liegen.   Begonnen   werden   können   diese   Aufgaben   in   der

 

Mehrzahl mit dem Inkrafttreten einer gesetzlichen Regelung zur Einführung des neuen Pflegebedürftig-

 

keitsbegriffs.   Erst   ab   diesem   Zeitpunkt   ist   bei   den   betroffenen   Organisationen   die   Bereitstellung   von

 

Haushaltsmitteln   für   Aufgaben   im   Rahmen   der   Einführung   entsprechend   der   jeweils   geltenden   Rege-

 

lungen grundsätzlich möglich. Der Expertenbeirat sieht insbesondere die vorbereitenden Aufgaben als

 

wichtig an, deren Inhalte und Ausprägung nachfolgend skizziert werden; eine ausführlichere Darstellung

 

findet sich als Anlage 11 im Anhang des Berichtes.

 

Vor dem Stichtag für die Einführung sind insbesondere durch den GKV Spitzenverband neue Begutach-

 

tungs-Richtlinien   zu   erarbeiten,   damit   sachlich   verknüpfte   Richtlinien   sind   zu   novellieren   und   diese

 

durch     das  Bundesministerium        für  Gesundheit     genehmigen       zu  lassen.   Die  Begutachtungs-Richtlinien

 

dienen der Zielsetzung, bundesweit eine Begutachtung nach einheitlichen Kriterien zu gewährleisten; im

 

Rahmen der Vorbereitung der Geltung des neuen Begutachtungsverfahrens dienen sie als Bezugsrahmen

 

für eine Vielzahl weiterer Schritte.

 

Der   neue   Pflegebedürftigkeitsbegriff   und   das   NBA  müssen   für   die   Versicherten,   Pflegeeinrichtungen,

 

Seniorenvertretungen/Selbsthilfegruppen, Beratungsstellen, Pflegestützpunkte usw. transparent erklärt

 

werden.   Diese   Aufgabe   betrifft   sowohl   die   Leistungsträger   (Pflegekassen,   private   Versicherungsunter-

 

nehmen, Sozialhilfeträger) und Medizinischen Dienste, aber auch Einrichtungsträger und ihre Verbände.

 

Inhaltlich geht es auch darum, ein realistisches Verständnis für die Möglichkeiten des NBA zu schaffen

 

und   unnötige   Anträge   und   Begutachtungen   zu   vermeiden.   Insbesondere   in   den   letzten   Monaten   vor

 

Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs sind gezielte Informationskampagnen über den neu-

 

en Begriff, das neue Verfahren und die neuen Leistungen durchzuführen.

 

Liegen   die   Begutachtungs-Richtlinien   vor,   sind   Gutachter/innen   in   der   Anwendung   des   neuen   Instru-

 

ments auf der Grundlage ebenfalls neu zu entwickelnder Schulungskonzepte und -materialien zu schu-

 

len. Zugleich sind die technischen Voraussetzungen für die Arbeit mit dem NBA (Entwicklung einer ent-

 

sprechenden Software) zu schaffen und die Instrumente zur Sicherung der Qualität der Pflegebegutach-

 

tung anzupassen.

 

Für die Vorbereitungen zur Einführung des NBA ist – auch unter der Annahme, dass einige Arbeitsschrit-

 

te parallel erledigt werden können – nach in der Gesamtschau von einem Zeitbedarf von mindestens 18

 

Monaten   auszugehen.   Der   Expertenbeirat   empfiehlt   daher,   diesen   Zeitbedarf   gesetzlich   einzuräumen

 

und zugleich Vorsorge für ein nachhaltendes Monitoring und eine begleitende Evaluation zu treffen. Im

 

Rahmen dieser begleitenden Evaluation sind auch verschiedene, von Seiten der Wissenschaft aufgewor-

 

fenen Fragen zum NBA zu prüfen.124

 

124 Siehe oben Ziffer 3.1.3.

 

 

3.7.1.2. Wirksamwerden des neuen Begutachtungsverfahrens

 

Nach dem Stichtag kann es zu einem erhöhten Antragsaufkommen für Neubegutachtungen durch die

 

Medizinischen   Dienste   kommen.   In   den   Jahren   2010   und   2011   haben   die   Medizinischen   Dienste   der

 

Krankenversicherung (MDK) jeweils rund 1,46 Mio. Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürf-

 

tigkeit durchgeführt (s. Tabelle 30 für 2011). Hinzu kamen im Jahr 2011 rd. 123.000 Begutachtungsauf-

 

träge, die vom medizinischen Dienst der privaten Krankenversicherung, der Medicproof GmbH, bearbei-

 

tet worden sind.125

 

Tabelle 30: Begutachtungen der MDK für die Soziale Pflegeversicherung im Jahr 2011 nach Begutach-

 

tungsarten

 

Begutachtungsart                                                        Anzahl                  in Prozent

 

Erstbegutachtungen                                                      769.852                 52,5

 

Höherstufungs-/

                                                                       597.506                  40,8

Wiederholungsbegutachtungen

 

Widerspruchsbegutachtungen                                             98.745                   6,7

 

Begutachtungen insgesamt                                                1.466.103               100,0

 

Zusätzliche Erstanträge und Anträge auf Neubegutachtung sind insbesondere von solchen Personen zu

 

erwarten, die sich durch eine Neubegutachtung und  eine erfolgreiche Höherstufung ein höheres Leis-

 

tungsniveau versprechen, als sie es im Rahmen der Überleitung erhalten haben. Die Größe dieser Gruppe

 

wird durch die konkrete Gestaltung des Leistungsrechts und insbesondere der Überleitungsregelungen,

 

aber auch durch öffentliche Wahrnehmung und individuelle Erwartungen an das neue Verfahren beein-

 

flusst   werden.   Es   wird   erforderlich   sein,   hierfür  zusätzliche   Gutachter/innen   einzuplanen,   aber   auch

 

durch intensive Information falschen Erwartungen entgegenzuwirken.

 

125 Vgl. Medicproof (2011), S. 5.

Pflegeversicherung

Pflegeversicherung privat Vergleich