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Im Ergebnis entschied sich der Expertenbeirat dafür, das Bundesministerium für Gesundheit zu bitten, in

 

einem   ersten   Schritt   neben   der   Durchführung   von   umfangreichen   Sekundärdatenanalysen   die   vorge-

 

schlagene   Studie   zu   Fallstudien   in   der  häuslichen   Versorgung   zu   beauftragen.82             Nach   Auffassung   des

 

Expertenbeirats   können   empirische   Studien   zum   Pflegeaufwand   in   der   stationären   Versorgung   zwar

 

grundsätzlich ebenfalls Hinweise für die Gestaltung des Leistungsrechts geben. Gerade für den Bereich

 

der häuslichen Versorgung gibt es jedoch größere Erkenntnisbedarfe, so dass eine Studie in diesem Be-

 

reich im Rahmen der Arbeiten des Beirats präferiert wurde. Die Ableitung der Leistungsbeträge in der

 

ambulanten Versorgung aus der Messung von Pflegeaufwänden in der stationären Versorgung ist zudem

 

nicht   ohne   weiteres   plausibel,   da  die   Versorgungssituationen   sehr   unterschiedlich   sind.   Schließlich   ist

 

eine   Ist-Zeiten-Messung   von   Pflegeaufwänden   weniger   plausibel,   da  es   um   die   Gestaltung   des   neuen

 

Leistungsrechts geht, das ein verändertes Leistungsspektrum aufweist.

 

Im Kontext der Entscheidung über die Beauftragung einer unterstützenden Studie hat der Expertenbei-

 

rat sich eingehend mit den möglichen Ansätzen zu einer empirischen Begründung von Leistungshöhen

 

und   –spreizungen   auseinander   gesetzt.   Dabei   hat   er   –   auch   mit   Blick   auf   eine   langfristige   Weiterent-

 

wicklung der Pflegeversicherung im Vergleich nach Einführung  des NBA im Sinne eines lernenden Systems, das im

 

Wege der Evaluation seine Eigenschaften hinsichtlich seines Zwecks verbessern und neue pflegewissen-

 

schaftliche Erkenntnisse einbeziehen kann83 – die folgenden Erkenntnisse gewonnen:

 

Messung   und   Bewertung   des   Gesamtaufwands,   insbesondere   des   zeitlichen   Aufwands   für   Pflege   und

 

Betreuung

 

Zum   Ansatz   einer   möglichen   empirischen   Begründung   von   Leistungshöhen   oder   –spreizungen   durch

 

Messung   und   Bewertung   des   Gesamtaufwands,   insbesondere   des   zeitlichen   Aufwands   für   Pflege   und

 

Betreuung,       weist    der   Expertenbeirat      darauf    hin,   dass   die  Orientierung      der   Leistungshöhen        und    –

 

spreizungen an Zeitmessungen der mit dem NBA aus fachlichen Gründen gewählten Abkehr vom Maß-

 

stab „Zeit“ widerspricht und insbesondere in der häuslichen Versorgung aufgrund der Abhängigkeit der

 

tatsächlich geleisteten Hilfen vom Versorgungskontext und den Präferenzen der Pflegebedürftigen nur

 

sehr allgemeine Anhaltspunkte bieten kann.

 

81  Vgl.   Wingenfeld   &   Gansweid   (2013):   „Analysen   für   die   Entwicklung   von   Empfehlungen   zur   leistungsrechtlichen   Ausgestaltung   des   neuen

Pflegebedürftigkeitsbegriffs“.

82 Von einigen Mitgliedern des Expertenbeirats wurde angeregt, auch die andere Studie parallel zu beauftragen; dies wurde jedoch unter Ver-

weis auf die oben genannten Gründe mehrheitlich nicht befürwortet.

 

So   gibt es weltweit keine wissenschaftlich begründeten Kriterien oder Standards, nach denen sich ein

 

objektiver Zeitbedarf für die pflegerische Versorgung eines Menschen ermitteln lässt.84 Deshalb besteht

 

auch keine Möglichkeit, zu beurteilen, inwieweit ein tatsächlicher, empirisch erfasster Gesamtaufwand

 

vom   "objektiven"   Bedarf abweicht   oder   nicht.   Eine Zeitmessung   bildet   daher nicht   den   allgemein   ver-

 

bindlichen   Aufwand   ab   und   kann   daher   nicht   Grundlage   für   die   Leistungsbemessung   sein.   Zudem   ist

 

eine Durchschnittsbildung bei großer Heterogenität der Versorgungslagen in der ambulant-häuslichen

 

Versorgung nicht aussagekräftig, da die Unterschiede nicht fachlich begründbar, sondern wertorientiert

 

sind und zum Teil in keinem Zusammenhang mit der  Pflegebedürftigkeit der betreffenden Person ste-

 

hen.85

 

Nicht über den Faktor Zeit messbare Bestandteile von Pflege und Betreuung werden relativ zu gering

 

gewichtet   („gemessen werden kann nur, was messbar ist“),   so dass nur  ein Teil der jeweils relevanten

 

Aufwände und Belastungen erfasst wird.86 Belastungen und/oder organisatorische Probleme für die in-

 

formell und formell Pflegenden, die nicht aus der summierten Zeitdauer87, sondern aus der Häufigkeit,

 

Nichtplanbarkeit oder der Notwendigkeit der Erbringung zur Nachtzeit resultieren, werden nicht ange-

 

messen abgebildet.

 

Die zeitliche Erfassung z.B. von notwendiger Präsenz, die insbesondere bei der Versorgung von demen-

 

ziell und psychisch erkrankten Menschen typisch und sehr zeitaufwändig ist, führt zu Extremwerten (bis

 

zu 24 Stunden pro Tag), die Gewichtungen des NBA stark verändern würden. Schließlich kann die Mes-

 

sung   von   Zeiten   für   Hilfen   häufig   nicht   trennscharf   erfolgen,   weil   sich   Pflegehandlungen   tatsächlich

 

überschneiden (z.B. „Waschen“ und „Kommunikation“).

 

Jede Interpretation von Messungen des Gesamtaufwands (auch z.B.  unter Einbeziehung von Häufigkei-

 

ten), der grundsätzlich den im Vergleich umfassendsten Maßstab für die Bestimmung einer Größenord-

 

nung der Abhängigkeit von Personenhilfe nach Maßgabe des NBA bietet, hat daher unter Berücksichti-

 

gung der vorgenannten Hinweise zu erfolgen.

 

Bestimmung   des   Aufwands   für   professionelle   Leistungserbringung   in   der   häuslichen   und   stationären

 

Versorgung

 

84 Wingenfeld & Gansweid (2013), S. 14, stellen fest, dass wissenschaftliche Kriterien dieser Art weder in Deutschland noch international existie-

ren. Zudem   weisen sie darauf hin, dass Instrumente, die abweichend vom internationalen Trend, die Selbständigkeit eines   Menschen in den

Mittelpunkt   bei   Ermittlung   der   Pflegebedürftigkeit   zu   stellen,   darauf   abzielen,   Stufen   der   Pflegebedürftigkeit   anhand   der   Berechnung   von

notwendigen Pflegezeiten festzustellen, bislang so gut wie gar nicht wissenschaftlich erforscht sind (ebd., S. 7).

85 Wingenfeld & Gansweid (2013), S. 39.

86 So werden bei der Messung von Aufwandszeiten Hilfen betont, die vorrangig die Unterstützung bei oder Übernahme somatisch bedingter

Beeinträchtigungen betreffen, weil diese vergleichsweise einfach messbar sind.

87 z.B. ist 1 x 10 Min. für Angehörige leichter zu organisieren als 10 x 1 Min. Hilfeleistung. Dies gilt insbesondere auch dann, wenn der personelle

 

Soweit Ziel der Gestaltung von Leistungsbeträgen ist, mit den Leistungen der Pflegeversicherung vor-

 

rangig die Finanzierung von ambulanten und stationären Sachleistungen zu ermöglichen, hält der Exper-

 

tenbeirat eine Bestimmung des Aufwands für professionelle Leistungserbringung in der häuslichen und

 

stationären Versorgung für einen möglichen Ansatz, um empirische begründete Hinweise zu gewinnen,

 

die die fachliche Begründung von Leistungshöhen und –spreizungen unterstützen können.

 

 Mit   Blick   auf   den   neuen   Pflegebedürftigkeitsbegriff   ist   bei   diesem   Ansatz   jedoch   zu   berücksichtigen,

 

dass er nur einen Teil des Gesamtaufwands der häuslichen Versorgungswirklichkeit abbildet. Zudem ist

 

eine   Messung   nur   unter   Zugrundelegung   des   gegenwärtigen   Leistungsrechts   möglich   (Ist-Aufwand).

 

Zuverlässige      Aussagen     über   den  zukünftig     erforderlichen    Aufwand     (Soll-Aufwand)      sind   aus  diesem

 

Grund   und   wegen   der   vorgenannten   methodischen            Probleme   der   Zeitmessung   insbesondere   in   der

 

häuslichen   Versorgung   nicht   möglich.   Konzeptionell würde   sich   dieser   Ansatz  zudem   erneut   stark   am

 

 Faktor Zeit orientieren. Für die stationäre Versorgung, in der die  Rahmenbedingungen der Versorgung

 

stärker vereinheitlicht sind, hält  der Expertenbeirat unter Berücksichtigung der dargestellten methodi-

 

schen Bedenken die Messung des Gesamtaufwands für einen sinnvollen Ansatz, z.B. zur Ermittlung ent-

 

sprechender Äquivalenzziffern.

 

Überprüfung der Erreichung der intendierten Wirkungen und ggf. Effizienz der zu finanzierenden (pro-

 

fessionellen) Leistungen

 

 Ein   weiterer   Ansatz   könnte   nach   Einschätzung   des  Expertenbeirats   sein,   die  Leistungsbeträge   und   –

 

spreizungen vorrangig über eine Überprüfung der Erreichung der intendierten Wirkungen und ggf. Effi-

 

zienz   der   zu   finanzierenden   (professionellen)   Leistungen   zu   gestalten.   Dieser   Ansatz   ermöglicht   eine

 

weitergehende fachlich begründete Steuerung. Auch dieser Ansatz ist jedoch zunächst theoretisch und

 

konzeptionell zu entwickeln, um entsprechende Überprüfungen im Rahmen von Studien durchführen zu

 

können.   In   grundsätzlicher   Hinsicht   kommt   dieser   Ansatz   jedoch  bei   der   Entwicklung   und   Bewertung

 

von beispielhaften Berechnungen zur Anwendung.

 

3.4.7. Vorgehensweise bei der Entwicklung einer Grundlage für die Leistungsbemessung

 

 Nach dem Auftrag an den Expertenbeirat war daher eine Grundlage für die Leistungsbemessung sowie

 

ein Vorschlag für die Leistungshinterlegung der Pflegegrade zu erarbeiten. Der Expertenbeirat hat insbe-

 

sondere geprüft, ob sich Hinweise für die Gestaltung von Leistungshöhen und/oder Relationen zwischen

 

den Leistungsbeträgen der Pflegegrade als fachliche Folgewirkungen unmittelbar aus dem Ergebnis der

 

 NBA-Begutachtung   ableiten   lassen.  Die   Erkenntnisse   aus   den   Gutachten   zur   Typisierung   sind   in   diese

 

Beratungen mit eingeflossen.

 

 

Der Expertenbeirat stellt dazu zusammenfassend fest, dass es keine kurzfristig umsetzbare Möglichkeit

 

gibt, Leistungshöhen und –spreizungen über die genannten Ansätze hinaus aus dem NBA empirisch zu

 

begründen. Seine Einschätzung begründet er – unter Berücksichtigung der von Wingenfeld & Gansweid

 

(2013) für den Expertenbeirat durchgeführten Fallstudien und Sekundäranalysen – wie folgt:

 

Es   gibt   eine   Vielzahl   an   Argumenten   und   empirischen   Hinweisen   dafür,   dass   der   Gesamtaufwand   für

 

Pflege und Betreuung mit den Pflegegraden ansteigt.88 Dies gilt sowohl für die häusliche als auch für die

 

vollstationäre   Versorgung.   Mit   der   Abhängigkeit   von   personeller   Hilfe steigt   zudem   in   der   häuslichen

 

Versorgung   auch   der   tatsächlich   aufgewendete   durchschnittliche   Zeitaufwand   für   professionelle   und

 

private direkte Hilfen sowie die durchschnittliche tatsächliche Häufigkeit direkter Hilfen, ebenso wie z.B.

 

die tatsächliche Häufigkeit von Nachteinsätzen oder die Notwendigkeit ständiger Präsenz.89 Nach Win-

 

genfeld & Gansweid zeigen die Fallstudien, dass der Anstieg „tendenziell gleichmäßig“ ist.90 Lediglich der

 

Übergang zwischen den Pflegegraden 2 und 3 entspricht nicht dieser Aussage. Eine mögliche Ursache

 

kann jedoch in der Zusammensetzung der betreffenden, kleinen Personengruppe liegen, in der zwei von

 

fünf Personen unterversorgt waren.91

 

Wegen des Fehlens wissenschaftlicher Kriterien für die Bewertung der Zeitaufwände können die Fall-

 

studien zwar den Anstieg des Gesamtaufwands über die Pflegegrade fachlich bestätigen. Es kann nicht

 

festgestellt werden, in welchem Maße der Gesamtaufwand für Pflege und Betreuung in der häuslichen

 

Versorgung über die Pflegegrade zunimmt. Konkrete Anhaltspunkte für die Festlegung der Leistungsbe-

 

träge   können   hieraus   daher   nicht   gewonnen   werden.   Insbesondere   lassen   sich   weder   aus   dem   NBA

 

selbst noch aus den zum NBA durchgeführten Fallanalysen genaue Größenordnungen für den notwen-

 

digen   Gesamtaufwand   für   Pflege   und   Betreuung   in  den   einzelnen   Pflegegraden   ableiten.   Daher   kann

 

auch kein zahlenmäßig bestimmtes Verhältnis zwischen den Gesamtaufwänden je Pflegegrad (und damit

 

ein aus dem NBA begründetes Verhältnis) zwischen den Leistungshöhen je Pflegegrad für die häusliche

 

Versorgung ermittelt werden.

 

Da die Aufwände zudem unterschiedlicher Art sind (z.B. nach Inhalt, Zeitdauer, Häufigkeit, Intensität)

 

und es keinen Maßstab dafür gibt, wie diese unterschiedlichen Arten in Geld bemessen werden sollen,

 

wären selbst dann, wenn eine Aufwandsmessung zuverlässig möglich wäre, keine Aussagen über absolu-

 

88 Vgl. Wingenfeld & Gansweid (2013), S. 10: Zwischen NBA-Score und Grundpflegebedarf im Sinne des heutigen SGB XI lässt sich auf der Basis

von Sekundärdatenanalysen (N = 1486) „eine starke, hochsignifikante Korrelation herstellen“. Vgl. auch S. 38f zur Auswertung der Fallstudien (N

= 48).

89 Wingenfeld & Gansweid (2013), S. 33: Danach spiegelt die Abstufung der Pflegegrade in den Fallanalysen (N = 48) die Abstufung des empi-

risch vorzufindenden Bedarfs wider.

90 Wingenfeld & Gansweid (2013), S. 38 (auf der Basis von N = 48).

91 Wingenfeld & Gansweid (2013), S. 38.

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