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Tabelle 35: Variante 3: Regel für die formale kollektive Überleitung für Personen mit eingeschränkter

 

Alltagskompetenz durch differenzierten „Stufensprung“

 

  Pflegestufe                                                      Pflegegrad

 

 0                                                                 0

 

 0 / EA+                                                           1

 

 0 / EA++                                                          2

 

 I                                                                 2

 

 I / EA+                                                           2

 

 I / EA++                                                          3

 

 II                                                                3

 

 II / EA+                                                          3

 

 II / EA++                                                         4

 

 III                                                               4

 

 III / EA+                                                         4

 

 III / EA++                                                        5

 

  Härtefall                                                        5

 

  Härtefall / EA+                                                  5

 

  Härtefall / EA++                                                 5

 

Erläuterungen:

0 = keine Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14, 15 SGB XI

EA+ = erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz

EA++ = in erhöhtem Maße eingeschränkte Alltagskompetenz

 

Nach Einschätzung des Expertenbeirats ergeben sich bei dieser Variante die folgenden Wirkungen:

 

     • Die formale Zuordnung erfolgt bezogen auf PEA differenzierter als in Variante 2 und Variante 1.

 

          Sie entspricht in geringerem Maße als Variante 2 (da auch EA+ tendenziell eher zwei „Stufen“

 

          höher eingestuft werden) den Übergangswahrscheinlichkeiten (Tabelle 33), allerdings in etwas

 

          größerem Maße als Variante 1. Sie führt zu einer Ungleichbehandlung innerhalb der Gruppe der

 

          PEA, die sich nachteilig auf die Akzeptanz auswirken könnte. Die Zahl der Höherstufungsanträge

 

          bliebe nach Einschätzung des MDS mit ca. 429.000 (nur ambulant-häuslich133) etwas geringer als

 

          bei Variante 1, aber deutlich höher als bei Variante 2.

 

133 Zum vollstationären Bereich liegen dem Expertenbeirat keine Zahlen vor.

 

 • Er ergäben sich geringere Leistungsausgaben als in Variante 2 und höhere Leistungsausgaben als

 

          in Variante 1. Die Bestandsschutzausgaben wären gegenüber Variante 2 erhöht, aber geringer als

 

          bei Variante 1.

 

Der Expertenbeirat befürwortet – unter der Prämisse, dass die zukünftigen Leistungsbeträge der jeweils

 

korrespondierenden „Stufe“ in den Pflegegraden nicht unter den Leistungsbeträgen der heutigen Pfle-

 

gestufen liegen – aus den dort genannten Gründen in der Tendenz die Überleitung nach Variante 2. Soll-

 

te der Gesetzgeber sich für eine andere Variante als diese entscheiden, wäre nach Auffassung des Exper-

 

tenbeirats Ziffer e. der Eckpunkte für ein Überleitungskonzept134 nicht anzuwenden.

 

3.7.2.6. Anknüpfungspunkt für den Bestandsschutz beim Vorher-Nachher-Vergleich

 

Rechtlicher   Maßstab   dafür,   ob   eine   „Schlechterstellung“   eines   bisherigen   Leistungsbeziehers   vorliegt

 

und daher Bestandsschutz gewährt wird, ist grundsätzlich der Vergleich des bisherigen Leistungsniveaus

 

für den jeweiligen Leistungsbezieher mit dem Leistungsniveau nach erfolgter formaler Überleitung. Um

 

eine   „Schlechterstellung“   im   Einzelfall   festzustellen,   ist   zu   klären,  wie   das   relevante   Leistungsniveau

 

jeweils festgestellt wird.

 

Diese Feststellung begegnet in der ambulant-häuslichen Versorgung und der vollstationären Versorgung

 

verschiedenen Schwierigkeiten. Aus diesem Grund ist die Frage für die beiden Leistungsbereiche nach-

 

folgend getrennt dargestellt.

 

Im Ergebnis spricht sich der Expertenbeirat sowohl in der ambulant-häuslichen Versorgung als auch in

 

der vollstationären Versorgung tendenziell für die sog. abstrakte Anknüpfung an die Leistungshöhe des

 

bisherigen,   theoretisch   zu   realisierenden   Rechtsanspruchs   auf   laufende   Leistungen   aus.   In   jedem   Fall

 

gibt es im Kontext der Überleitung ein umfassendes Beratungserfordernis für die Pflegebedürftigen, das

 

wirksam sicher gestellt werden müsse.

 

Anknüpfung in der ambulant-häuslichen Versorgung

 

In der ambulant-häuslichen Versorgung sind die Definition des jeweiligen Leistungsniveaus und damit

 

die   Bestimmung   eines   entsprechenden   Anknüpfungspunkts   für   die   Vorher-Nachher-Betrachtung   sehr

 

vielschichtig. Einerseits stehen den Pflegebedürftigen in der ambulant-häuslichen Versorgung mehrere

 

verschiedene       Leistungen    zur   Verfügung,     die  je  nach  konkreter     Versorgungssituation       unterschiedlich

 

 

kombiniert werden können, um das Pflegearrangement möglichst weitgehend an den Bedürfnissen der

 

Pflegebedürftigen auszurichten. Andererseits gibt es für die kombinierte Inanspruchnahme verschiede-

 

ner Leistungen (z.B. Kombination von Sach- und Geldleistungen, § 38 SGB XI, aber auch Kombination

 

mit Leistungen der Tages- und Nachtpflege, § 41 SGB XI) unterschiedliche Regelungen dafür, zu wel-

 

chem Prozentsatz die kombinierten Leistungen ausgeschöpft werden können. Dabei sind die Pflegebe-

 

dürftigen an die Entscheidung über eine bestimmte Kombination von Sach- und Geldleistungen in der

 

Regel 6 Monate gebunden (vgl. § 38 S. 3 SGB XI), während für andere Versorgungsoptionen in der häus-

 

lichen Versorgung (z.B. der Wechsel von der Geld- zur Sachleistung) grundsätzlich monatlich veränder-

 

bar sind. Die leistungsrechtliche Wahlentscheidung ist nach Erfahrungen der Pflegeversicherung dem-

 

gegenüber im Zeitverlauf recht konstant.

 

Grundsätzlich hält der Expertenbeirat einen Bestandsschutz für alle pflegestufenabhängigen Leistungen

 

für erforderlich, die als laufende (monatliche) Leistungen ausgestaltet sind. Bestandsschutz ist auch für

 

die (nicht pflegestufenabhängigen, aber nach Schweregrad gestuften) Leistungen des § 45b SGB XI er-

 

forderlich.

 

Für   weitere pflegestufenunabhängige   Leistungen   (z.B.   Kurzzeit-   und   Verhinderungspflege,   Pflegehilfs-

 

mittel oder wohnumfeldverbessernde Maßnahmen) ist nach Einschätzung des Expertenbeirats auch bei

 

Veränderungen   der   Leistungsbeträge   dann   kein   Bestandsschutz   erforderlich   wenn   diese   als   einzelne

 

Leistungen wie bisher weiter bestehen. Werden z.B. Leistungen der Kurzzeit- und Verhinderungspflege

 

zukünftig in einen separaten Entlastungsbetrag einbezogen (siehe oben Ziffer 3.3.3.), sind sie ggf. in eine

 

Gesamtbetrachtung des bisherigen Leistungsniveaus  mit einzubeziehen. Hierfür wären zunächst Daten

 

zur Inanspruchnahme zu ermitteln. Dies zeigt, dass jede zusätzliche Integration von Leistungen weitere

 

Überleitungsprobleme aufwirft und auch unter diesem Gesichtspunkt zu betrachten ist. Ggf. könnte in

 

diesem Fall mit Zuschlägen gearbeitet werden.

 

Der   Expertenbeirat   hat   bei   der   Frage   des   relevanten   Anknüpfungspunkts   für   einen   Vorher-Nachher-

 

Vergleich in der ambulant-häuslichen Versorgung drei grundsätzliche Möglichkeiten beraten:

 

     • Abstrakte       Anknüpfung       an  die  Leistungshöhe      des   bisherigen,   theoretisch    zu  realisierenden

 

          Rechtsanspruchs auf laufende Leistungen

 

     • Individuelle Anknüpfung an die Höhe der tatsächlich erbrachten Leistungen im Durchschnitt auf

 

          ein Jahr bezogen

 

 

     • Individuelle Anknüpfung an die Höhe der tatsächlich erbrachten Leistungen zum Stichtag.

 

Rechtlicher Maßstab für die Frage, ob Bestandsschutz zu gewähren ist, ist die Feststellung, ob eine Ab-

 

weichung vom bisherigen Leistungsniveau vorliegt. Aus diesem Grund ist eine Anknüpfung an das bisher

 

abstrakt   zu   realisierende   Leistungsniveau   zwar   relativ   weitgehend,   da   es   –   je   nachdem,   welche   Leis-

 

tungsansprüche einbezogen werden  – deutlich über dem tatsächlich in Anspruch genommenen                                 liegen

 

kann.   Allerdings   bieten   die   gesetzlich   bezifferbaren  Leistungsbeträge   eine   zuverlässige   betragsmäßige

 

Anknüpfungsmöglichkeit   und   die   Chance,   die   Wahlmöglichkeiten   bei   den   Leistungen   der   häuslichen

 

Versorgung auch im Bestandsschutzfall zu erhalten. Sie müssen jedoch für jeden Einzelfall untersucht

 

und bestimmt werden. Dazu wäre es erforderlich, dass die Leistungen sowohl nach altem als auch nach

 

neuem Recht ermittelt und dann verglichen werden.

 

Zur Frage, ob die mögliche Anknüpfung an ein individuelles Leistungsniveau bezogen auf einen Stichtag

 

oder   auf   einen   Durchschnittswert135      erfolgen   sollte,   ist   der   Expertenbeirat   der   Auffassung,   dass   beide

 

Varianten gleichermaßen möglich sind. Folge des Bezugs auf einen Stichtag ist die Einfachheit der Rege-

 

lung. Allerdings unterliegt der Leistungsanspruch zum Stichtag einer gewissen Zufälligkeit und ist anfäl-

 

liger   für   eine   Strategie,   mit   der   versucht   werden  könnte,   zum   Stichtag   hin   ein   möglichst   hohes   Leis-

 

tungsniveau zu erreichen, damit dies durch den Bestandsschutz konserviert wird. Auch das Leistungsni-

 

veau einer bisherigen geringen Inanspruchnahme würde so dauerhaft manifestiert. Bei einem Bezug auf

 

einen Durchschnittswert wird davon ausgegangen, dass die Leistungsinanspruchnahme/-höhe über das

 

Jahr   bei  den   Pflegebedürftigen       in  der  Regel   sehr  konstant     ist.  Folge  des  Bezugs     auf  einen   Durch-

 

schnittswert wäre, dass punktuelle  Entwicklungen des Leistungsniveaus über das Jahr zum Stichtag ni-

 

velliert werden und geringere Anreize gesetzt werden, auf den Stichtag hin das tatsächliche Leistungsni-

 

veau punktuell zu erhöhen (geringere Strategieanfälligkeit).

 

Möglich wäre zudem eine gruppenbezogene Anknüpfung an die Höhe der bisher tatsächlich erbrachten

 

Leistungen (zum Stichtag oder durchschnittlich auf ein Jahr bezogen), gerade auch bei einer differenzier-

 

ten Überleitung (Variante 3). Ob eine gruppenbezogene Anknüpfung möglich ist, hängt von der konkre-

 

ten Definierbarkeit und Einschätzbarkeit des Leistungsniveaus entsprechender Gruppen ab, die erst nach

 

Festlegung   der   Einzelheiten   des   neuen   Leistungsrechts   beurteilt   werden   kann.   Ist   dies   möglich,   kann

 

eine solche Vorgehensweise nach Einschätzung des Expertenbeirats der Erleichterung des Verwaltungs-

 

aufwands gegenüber der Einzelfallbetrachtung dienen.

 

135 Z.B. als Referenzwert (Durchschnitt 12 Monate), der immer den Referenzwert für die neue Leistung bildet und monatlich abgeglichen wird.

 

 

Pflegeversicherung Lücke